低钾血症肾病是怎么引起的

一、病因

本病是由慢性低钾血症引起的钾损失肾病，低钾血症的主要原因是钾摄入不足；过度损失（消化道损失和尿液损失）；各种利尿剂和类固醇激素的应用；肾小管酸中毒等慢性肾病Bartter综合征、Liddle常见的低血钾有：

1、非肾源性低血钾肾钾排放量没有增加，细胞钾摄入量的增加也是低血钾的常见原因之一。细胞钾摄入量增加引起的低血钾大多是暂时的，在大多数情况下不需要特殊治疗。低钾周期性瘫痪是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，患者可突然出现低钾肌无力，血钾通常低于3mmol/L。乙酰唑胺能有效改善肌肉无力，病因尚不完全清楚。部分甲亢患者也可出现周期性瘫痪的临床表现，血钾也可暂时降低。但病因可能不完全相同，乙酰唑胺不起作用，而β-阻滞药可显著改善肌无力症状。此外，钾摄入不足或急慢性腹泻引起的肠道钾流失也是非肾源性低血钾的主要原因。

2、肾源性低血钾各种原因引起的尿钾排出增多是导致低血钾的最主要的原因，统称为肾源性低血钾。患者除了有低血钾的表现外往往同时伴有代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。低血钾伴代谢性酸中毒时血压大多正常，伴有代谢性碱中毒的低血钾患者则大多可有高血压。

(1)低血钾伴有酸中毒：由于低血钾可代偿性地增高血浆碳酸氢钠的浓度，因此大多数患者呈碱中毒倾向；反之，如果低血钾患者同时伴有代谢性酸中毒则对诊断有极大的帮助。因为低血钾伴酸中毒仅见于肾小管性酸中毒，包括近曲小管和远曲小管性酸中毒；以及糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒由于高血糖引起的渗透性利尿作用以及大量带阴电荷的酮体从尿液中排出促进了尿钾的排出，而伴有明显的机体总钾量的降低。但在酸中毒早期由于细胞内、外钾的重新分布，低血钾可不明显。如果用胰岛素及碱性药物治疗时未予以补钾则可引起严重甚至致命的低血钾。

(2)低血钾和血液pH正常或伴代谢性碱中毒：

①由于钠的原发性醛固酮增多，血清醛固酮水平增加，进入远曲小管的钠离子显著增加-钾交换作用用增加了尿钾的排血醛固酮水平增加、低钾血症外，患者还有高血压和代谢性碱中毒的临床表现，血浆肾素活性大多下降。由于低钾血症可以反馈抑制肾上腺皮质醛固酮的分泌，严重低钾血症患者的血清醛固酮水平并没有相应增加。正常人或其他原因引起的高血压患者输注生理盐水或氟氢松后血清醛固酮应低于110.96nmol/L(4ng/dl)，血清醛固酮水平不受抑制有助于本病的诊断。肾上腺肿瘤必须手术治疗，因为血醛固酮水平高，低钾血症表现明显。对于肾上腺增生，可以先尝试螺内酯(安全舒适)进行抗醛固酮治疗，大部分患者可以纠正低钾血症和高血压。部分醛固酮增多症患者尿液18-羟基和18-氧基可松浓度增加，地塞米松抑制阳性试验，是一种罕见的常染色体显性遗传疾病。这些患者服用噻嗪类利尿剂会导致非常严重的低钾血症，而服用小剂量地塞米松(0.75mg)能有效纠正低血钾，降低血醛固酮。

②继发性醛固酮增多症：该病多伴有肾血管疾病，如肾动脉狭窄、肾血管炎等，临床上也可表现为低钾碱中毒和高血压。但需要注意的是，并非所有的继发性醛固酮增多症都有低钾血症。肾血管外皮细胞瘤(Robertson-Kihara综合征)是一种罕见的肾小球球旁装置肿瘤，由于其肾素分泌继发性，醛固酮增加，临床表现为低钾血症和高血压，患侧肾静脉肾素活性显著增加。一些肾外恶性肿瘤也可以继发醛固酮增加，但血清主要是非活性肾素水平的增加。

③由于先天性11β-羟基醇脱氢酶(11β-OHSD)低活性阻碍肾脏内皮质醇转化为无活性羟基皮质醇，导致大量皮质醇与盐皮质素受体结合激活，发挥盐皮质激素样作用，临床上醛固酮增多。甘草、棉籽酚、甘珀酸钠等药物也抑制了11β-OHSD导致盐皮质激素增多的临床表现。文献中有报道称，盐皮质激素增多是由于摄入含甘草的食物或药物引起的。

④Liddle综合征：是一种家族性疾病。临床上主要表现为低钾血症、高血压和碱中毒。本征的病理生理特征是远曲肾小管钠的重吸收显著增加，导致容量扩张，进一步抑制肾素和醛固酮的产生。因此，血醛固酮水平降低。钠潴留是高血压的原因，钠重吸收增加，导致钾排放增加，导致低钾血症和碱中毒。红细胞膜钠离子流出障碍也是本病的特征之一。氨苯蝶啶、阿米洛利等钾利尿剂(Amiloride)相反，螺内酯(安体舒通)对本病无效，不宜使用。

⑤库欣综合征：约30％；库欣综合征患者可发生低钾血症，特别是继发于异位肾上腺皮质激素分泌的库欣综合征患者，低钾血症的发生率较高。由于糖皮质激素与盐皮质激素受体的结合也会产生盐皮质激素样本，从而增加肾脏的钾排放。最近，一些人在动物实验中发现糖皮质激素会增加-肾小球滤过率增加流经肾小管的液体量是尿钾排出增加的主要原因。

⑥低氯综合征：低氯血症也是低钾血症和代谢性碱中毒的原因之一。患者无高血压。低氯血症主要发生在频繁呕吐或胃肠道减压引起的大量氯离子损失中。此外，长期服用大剂量噻嗪或环利尿剂也是低氯血症的重要原因。

⑦Bartter综合征：本征系一种少见的遗传性疾病，80％；15岁以下的患者，大多数患者生长发育迟缓。50岁以上的患者非常罕见。该病的病理特征是球旁装置增生，患者可出现高肾素、高醛固酮血症，因此低钾也是临床上的突出症状。由于前列腺素和激肽的产生也显著增加，患者对血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素的作用产生抗性，因此患者无高血压。研究发现，低钾并不完全是由醛固酮的增加引起的。由于钠的摄入量有限，服用螺内酯（舒适）、氨鲁米特或肾上腺切除术往往能有效减少醛固酮增加症患者尿钾的排出，但这些方法无法纠正Bartter低血钾综合征。相反，消炎痛等前列腺素抑制剂可以纠正本病的所有代谢紊乱和异常，表明前列腺素过多可能是本病的主要原因。除前列腺素抑制剂外，本病的治疗还应及时补充钾。对于尿钾排出较多的人，还需要补充钾利尿剂，包括阿米洛利(Amiloride)最为有效。

⑧镁缺乏：镁缺乏也会导致尿钾排出增加，导致低钾，原因尚不清楚。一些患者在补充足够的镁后可以减少尿钾排出。低镁的临床表现与低钙血症相似，主要表现为肌肉震颤、易兴奋、畏光、精神异常等神经肌肉应激增加症状，严重时可出现妄想、抽搐等。

⑨利尿剂：噻嗪、乙酰唑胺、汞利尿剂、呋塞米、依他尼酸等利尿剂会增加尿钾的排泄，导致低钾血症。主要原因是这些药物抑制了肾小管钠和水的重吸收，达到远曲小管的钠和水显著增加，Na-K交换增加，导致尿钾排泄增加。此外，这些利尿剂（乙酰唑胺除外）还会引起代谢性碱中毒，进一步增加尿钾的排泄。除了利尿剂，还有许多其他药物也会导致低钾血症，导致低钾血症的机制也不完全相同。下表列出了一些容易引起低钾血症的常用药物及其原理。

二、发病机制

对低钾血症肾病可能发病机制的理解来自于对低钾血症的实验性研究。肾损伤的主要原因可能是低钾血症时氨异常。实验结果表明，低钾血症刺激氨的产生，其机制是低钾血症时细胞内酸中毒，导致旁路补充激活，然后免疫细胞渗入间质，导致进行性小管间质损伤。在低钾血症老鼠中，补充碳酸氢钠抑制氨的产生，导致小管间质病变减少。

钾流失的小管结构和功能变化表现出可逆性。这些病变不一定会发展为慢性小管间质肾病，导致持续性肾功能不全，但与低钾血症的病程有关。有报道称，低钾小管间质肾病是一种家族性类型，表现为进行性肾功能衰竭。根据大鼠实验性低钾血症的研究结果，低钾血症几个月后可能会出现不可逆的间质纤维化，但低钾小管间质病变比人体严重。同时，这些病变可能是由低钾血症大鼠对慢性肾盂肾炎的易感性引起的。